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固镇县城乡居民医保报销政策

发布时间:2020-04-16 07:59:51

一、享受对象

城乡居民基本医疗保险实行年度缴费制度,筹资标准按照国家、省市规定执行。参加固镇县城乡居民医保的参保人员(即原新农合参保人员和原城镇居民参保人员)享受报销政策,享受时间为缴费参保次年1月1日至12月31日。

其中,新生儿在出生之日起90日内凭居民户口簿或出生证办理当年参保手续的,享受自出生之日起的当年基本医疗保险待遇;超过90日办理参保缴费的,自缴费之日起享受当年基本医疗保险待遇。


二、报销政策

(一)普通门诊。参保人员在乡镇卫生院、村卫生室可享受普通门诊补偿,普通门诊不设门槛费。在乡镇卫生院发生的政策范围内普通门诊费用,报销比例50%,单次最高报销30元,年度累计最高报销150元,每日限报一次。在村卫生室发生的政策范围内普通门诊费用,报销比例50%,单次最高报销15元,年度累计最高报销100元,每日限报一次。


(二)普通住院。参保人员在医保定点医疗机构住院发生的政策范围内的医疗费用可以报销,普通住院设置门槛费,门槛费以下费用由个人自付,门槛费以上的政策范围内的医疗费用按比例报销。

1、市内医疗机构门槛费及报销比例:乡镇卫生院150元,报销比例90%;一级医疗机构200元,报销比例85%;二级医疗机构500元,报销比例80%;市三级医疗机构700元,报销比例70%;省级医疗机构1000元,报销比例65%。

注:我县一级医疗机构为:博爱医院、恒康医院、仁杰医院、康乐医院、刘园医院、沱河医院、康宁医院。

二级医疗机构为:县医院、中医院、东方医院、康惠医院。

2、转外门槛费及报销比例:转往市域外省内定点医疗机构住院治疗,按规定办理转诊备案手续的,起付线为2000元,政策范围内补偿比例65%;未按规定办理转诊备案手续的,起付线为2000元,政策范围内补偿比例55%。转往省外定点医疗机构住院治疗,按规定办理转诊备案手续的,起付线为2500元,政策范围内补偿比例60%;未按规定办理转诊备案手续的,起付线为2500元,政策范围内补偿比例50%。

3、住院门槛费减免:代缴参保费用的五保户市域内住院不设起付线。代缴参保费用的重点优抚对象及低保对象住院免除参保年度内市域内医疗机构首次住院起付线。

确需分疗程间断多次住院治疗的恶性肿瘤放化疗患者、脑瘫康复患者在市域内同一医院多次住院治疗的,年度内只设一次起付线。

4.保底补偿计算:执行普通住院保底补偿,保底补偿比例为45%。保底补偿比例是指基金对符合保底补偿政策范围规定的医药费用的支付比例。保底补偿计算公式:(保底补偿政策范围内医药费用-起付线)×保底补偿比例。


(三)大病保险。参保人员患病发生的医疗费用,在享受基本医保报销后,年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线部分,由城乡居民大病保险给予补偿。

1、起付线和封顶线。大病保险起付线为1.5万元,年度封顶限额为30万元。

2、合规可补偿费用。大病保险合规可补偿费用=参保患者住院及特殊慢性病门诊医药费用-不合规费用-已补偿费用-累计基本医保起付线-大病保险起付线。

3、分段报销比例。起付线以上5万元以下(含5万元)段,报销比例60%;5万元以上10万元以下(含10万元)段,报销比例65%;10万元以上20万元以下(含20万元)段,报销比例75%;20万元以上段,报销比例80%。


(四)生育补助。产妇住院分娩(含剖宫产),享受定额补助800元。孕产妇住院医药费用主要为(占比≥50%)妊娠期或分娩期合并症、并发症医药费用的,按照同类别医院住院基金补偿政策执行,但不再享受定额补助。


(五)意外伤害报销。意外伤害入院需如实填写《城乡居民外伤住院申请补偿登记表》履行审核手续,由各定点医疗机构审核并明确结算类型;并将入院者的姓名、年龄、性别、住址、社保卡号、受伤时间、地点和详细原因等情况公示。

1、学龄前儿童及在校学生(高等学校在校大学生除外)发生的无责任人的意外伤害门诊医疗费用,年度累计起付线为50元,政策范围内补偿比例为60%,年度封顶限额为3000元。

2、对有责任的各种意外伤害(如:交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒等),城乡居民基本医疗保险基金不予补偿。非他方责任意外伤害,凭本人承诺书及相关证明材料,其住院医药费用中的可补偿费用扣除起付线以上的部分,按45%的比例给予补偿,年度封顶限额为30000元,不享受保底补偿和大病保险。

3、对各种气管支气管异物、生产性农药中毒、无明显他方责任烧烫伤、16周岁以下及60周岁以上参保人员无明显他方责任意外伤害按正常疾病给予补偿,享受保底补偿和大病保险。

4、参保人员因见义勇为等公益行为而负伤住院的,须提供当地县区政府出具的相关证明,按疾病住院基金补偿规定执行。


(六)其他报销政策。

1、购买商业医疗保险参保人员,可凭住院医药费用发票复印件(须由承办商业医疗保险公司盖章)和保险公司结报单据等材料申请基本医疗保险基金补偿(保障待遇不变)。同时参加两种以上基本医疗保险的人员,凭费用发票原件申请基金补偿,不得重复补偿。

2、参保人员在市域内医疗机构住院,同一家医院入院前3天内与本次住院疾病相关的门诊检查费用,原则上计入当次住院医药费用一并计算和补偿。

3、参保人员在统一统筹地区跨年度住院,当次住院医药费用,按入院日所在年度基金补偿政策执行。不在同一统筹地区连续参保的,应在当年12月31日结清已发生的住院医药费用(分年度计2次住院费用)。

4、参保人员在市域内持社会保障卡(或二代身份证)在定点医疗机构就医产生的医疗费用,基金补偿部分由医疗保障基金经办机构与协议定点医疗机构结算,个人自付部分由个人在医院即时结算。

参保人员异地就医发生的住院医疗费用,无法即时结算的,于次年6月30日前持有关资料到参保地医疗保障基金经办机构办理补偿手续,逾期不予受理。